Tự do lựa chọn: Một bản tuyên ngôn cá nhân - Chương 4: Từ chiếc nôi đến hầm mộ (Phần 2)
HỆ QUẢ CỦA NHÀ NƯỚC PHÚC LỢI
Anh và Thụy Điển là hai nước thường xuyên được nhắc tới như là nhữngnhà nước phúc lợi thành công, nhưng càng ngày càng vấp phải nhiều khó khăn. Tình trạng bất mãn gia tăng ở cả hai nước.
Anh đang vấp phải những khó khăn lớn dần trong vấn đề tìm nguồn tài trợ cho các khoản chi tiêu ngày càng gia tăng của chính phủ. Các loại thuế trở thành nguồn cơn chính cho sự oán giận của người dân. Và sự oán giận đã nhân lên gấp bội do các tác động của lạm phát (xem Chương 9). Dịch vụ Y tế Quốc gia từng là viên ngọc quý trên vương miện của nhà nước phúc lợi, thậm chí vẫn được nhiều ngườidân Anh ghinhận như là một trong những thành tựu to lớn của chính phủ Lao động, song giờ đây đã vấp phải những khó khăn ngày một gia tăng – bị cản trở bởi các cuộc đình công, chi phí tăng cao, và danh sách bệnh nhân chờ đợi kéo dài. Và ngày càng nhiều người chuyển sang dịch vụ bác sĩ tư nhân, bảo hiểm y tế tư nhân, bệnh viện tư nhân, hay các khu nghỉ dưỡngtư nhân. Mặc dù vẫn chỉchiếm tỷ lệ nhỏ trong ngành y tế, song khu vực tư nhân đang phát triển một cách nhanh chóng.
Tình trạng thất nghiệp ở Anh đã gia tăng cùng với lạm phát. Chính phủ đã phải thất hứa đối với cam kết tạo công ăn việc làm đầy đủ cho người dân. Nguyên nhân sâu xa của mọi vấn đề là do năng suất và thu nhập thực tế ở Anh trì trệ chưa từng thấy, khiến cho nước Anh tụt lại phía sau so với các nước châu Âu láng giềng trong lục địa. Tình trạng bất đồng nổi lên mạnh mẽ khi đảng Tory giành được thắng lợi to lớn trong cuộc bầu cử năm 1979, một chiến thắng có được dựa vào lời hứa của bà Margaret Thatcher về việc thay đổi quyết liệt định hướng chính sách của chính phủ.
Thụy Điển đã làm tốt hơn Anh rất nhiều. Họ đã tránh được gánh nặng từ hai cuộc chiến tranh thế giới và thực sự gặt hái được những lợi ích kinh tế từ thái độ trung lập của họ. Tuy nhiên, gần đây quốc gia này cũng đã phải trải qua những khó khăn tương tự như Anh: tỷ lệ lạm phát và thất nghiệp đều ở mức cao; tình trạng các loại thuế ở mức cao đã dẫn đến sự di cư của một số nhân tài trong nước; và sự bất mãn với các chương trình xã hội. Ở đây, các cử tri cũng đã bày tỏ quan điểm của mình thông qua các thùng phiếu. Năm 1976, các cử tri Thuỵ Điển đã chấm dứt hơn bốn thập kỷ cai trị của đảng Dân chủ Xã hội, và thay thế đảng này bằng một liên minh của nhiều đảng khác, tuy nhiên đến nay vẫn chưa có thay đổi cơ bản nào trong định hướng chính sách của chính phủ.
Thành phố New York là ví dụ ấn tượng nhất của nước Mỹ về các kết quả từ sự cố gắng để đạt được những điều tốt đẹp thông qua các chương trình của chính phủ. New York là một cộng đồng ưa chuộng phúc lợi nhất tại Hoa Kỳ. Chi tiêu tính trên đầu người của chính quyền thành phố lớn hơn bất kỳ thành phố nào khác ở Hoa Kỳ, thậm chí gấp đôi Chicago. Triết lý dẫn đường cho thành phố được thể hiện bởi Thị trưởng Robert Wagner trong thông điệp về ngân sách năm 1965 của ông: "Tôi không có ý định cho phép các vấn đề tài chính của chúng ta đặt ra giới hạn đối với các cam kết của chúng ta trong việc đáp ứng những nhu cầu thiết yếu của người dân thành phố." Wagner và những người kế nhiệm ông đã nối tiếp nhau diễn giải "các nhu cầu thiết yếu" theo những nghĩa rất rộng. Tuy nhiên nhiều tiền hơn, nhiều chương trình hơn, nhiều loại thuế hơn đều không có tác dụng. Chúng đã dẫn đến thảm họa tài chính trong khi không đáp ứng nổi "các nhu cầu thiết yếu của người dân" dù là xét theo nghĩa hẹp, chứ chưa nói gì đến nghĩa mà Wagner ám chỉ. Tình trạng phá sản chỉ được ngăn chặn khi có sự hỗ trợ từ chính phủ liên bang và tiểu bang New York, đổi lại thành phố New York đã phải từ bỏ quyền kiểm soát trong nhiều lĩnh vực của họ, và trở thành một khu vực chịu sự giám sát chặt chẽ của chính quyền tiểu bang và liên bang.
Người dân New York mặc nhiên tìm cách đổ lỗi cho các lực lượng bên ngoài về vấn đề của họ, tuy nhiên như Ken Auletta đã viết trong một cuốn sách gần đây, New York "không nhất thiết phải tạo ra một hệ thống bệnh viện và trường đại học hoành tráng sử dụng ngân sách thành phố, hay tiếp tục chính sách miễn giảm học phí, tổ chức tuyển sinh mở rộng, dẫn đến việc phải bỏ qua những hạn chế ngân sách, áp đặt các mứcthuế cao nhất cả nước, vay vượt quá khả năng của mình, trợ cấp nhà ở cho những người thu nhập trung bình, tiếp tục các chính sách kiểm soát tiền thuê nhà một cách cứng nhắc, tưởng thưởng các lao động làm cho chính quyền của thành phố chế độ lương hưu hấp dẫn, cung cấp và gia tăng phúc lợi. "
Ông châm biếm, "được thúc giục bởi lòng từ bi của chủ nghĩa khai phóng và cam kết mang tính tư tưởng về việc phân phối lại của cải, các quan chức thành phố New York đã góp vần vào việc tái phân phối phần lớn cơ sở thuế cũng như hàng ngàn công ăn việc làm ra khỏiNew York."8
May mắn là thành phố New York không có quyền phát hành tiền. Họ không thể sử dụng lạm phát như một phương tiện để đánh thuế và do đó giúp trì hoãn điều tồi tệ nhất diễn ra. Thật không may, thay vì đối mặt thực sự với các vấn đề của mình, thành phố New York chỉ ngồi đó khóc than đòiđược giúp đỡ từ bang New York và chính phủ liên bang.
Chúng ta hãy xem xét kỹ hơn một vài ví dụ khác nữa.
An sinh Xã hội
An Sinh Xã Hội là chương trình phúc lợi nhà nước lớn nhất tại Hoa Kỳ ở cấp liên bang; chương trình này cung cấp phúc lợi cho người cao tuổi, người đơn côi, người khuyết tật, và bảo hiểm y tế. Một mặt, đây là một thánh địa khiến cho không một chính trị gia nào dám đặt nghi vấn –như Barry Goldwater phát hiện vào năm 1964. Mặt khác, nó lại là mục tiêu khiếu nại của tất cả các bên. Người nhận các khoản thanh toán phàn nàn rằng số tiền không đủ để duy trì các tiêu chuẩn sống như họ từng mong đợi. Người nộp các loại thuế An Sinh Xã Hội phàn nàn rằng chúng quả thực là một gánh nặng. Chủ lao động kê ca rằng các khoản thuế [an sinh xã hội] chính là khoản chèn vào giữa chi phí mà chủ lao động phải gánh chịu khi đưa thêm người lao động vào biên chế của mình và khoản tiền ròng mà người lao động thu về khi chấp nhận một công việc, và điều này tạo ra thất nghiệp. Người nộp thuế phàn nàn rằng các nghĩa vụ xã hội chưa nhận được tài trợ từ hệ thống An Sinh Xã Hội lên đến hàng nghìn tỷ USD, và ngay cả mức thuế cao ngất ngưởng như hiện nay cũng không thể đảm bảo thanh toán lâu dài cho hệ thống này. Và tất cả những phàn nàn này đều hợp lý!
An sinh xã hội và bảo hiểm thất nghiệp đã được ban hành từ những năm 1930,cho phép người lao động có thể tự lo liệu cuộc sống của mình khi về hưucũng như trong thời gian thất nghiệp tạm thời thay vì phải trông đợi vào các tổ chức từ thiện. Trợ cấp xã hội ra đời để giúp những người gặp nạn, với hy vọng rằng một ngày nào đó họ sẽ không cần tới chương trình này nữa bởi tình trạng việc làm đã được cải thiện và hệ thống An Sinh Xã Hội đã tiếp quản nhiệm vụ. Cả hai chương trình đều chỉ bắt đầu với qui mô nhỏ. Cả hai đều lớnnhanh như chú voi Topsy. Chưa có dấu hiệu nào cho thấy An sinh xã hội sẽ thay thế được cho Trợ cấp xã hội - cả hai chương trình đều luôn đứng ở mức cao xét về số tiền chi tiêu và số người nhận các khoản thanh toán. Năm 1978 các khoản thanh toán theo chương trình An Sinh Xã Hội cho các trường hợp hưu trí, tàn tật, thất nghiệp, dịch vụ bệnh viện và chăm sóc y tế, và những người còn sống lên tới hơn 130 tỷ USD; số người được nhận thanh toán từ chương trình này lên tới 40 triệu người. Các khoản thanh toán theo chương trình Trợ cấp xã hội trị giá hơn 40 tỷ USD,cho hơn 17 triệu người.
Để cuộc thảo luận không đi quá xa, chúng ta sẽ tập trung vào cấu phần chính yếucủa chương trình An Sinh Xã Hội – phúc lợi cho người cao tuổi vàngười đơn côi (survivors), chiếm tới gần 2/3 tổng chi tiêu và 3/4lượng người nhận. Phần tiếp theo chúng ta sẽ bàn về các chương trình trợ cấp xã hội.
Chương trình An Sinh Xã Hội đã được ban hành từ những năm 1930 và được tăng tốc mở rộng kể từ khi nó được dán các nhãn mác gây nhầm lẫn và gắn với những lời quảng cáo dối trá. Một doanh nghiệp tư nhân sử dụng thủ đoạn này chắn chắn bị trừng phạt nặng nề bởi Ủy ban Thương mại Liên bang.
Chúng ta hãy cùng đọc đoạn trích sau đây, nó đã xuất hiện năm này qua năm khác trong hàng triệu ấn bản của một cuốn sách giới thiệu với tựa đề Chế độ An sinh Xã hội của bạnnhưng không được HEW ký tên: "Ý tưởng cơ bản của chương trình an sinh xã hội chỉ đơn giản là: Trong những năm làm việc, người lao động,chủ lao động của họ, và những người tự doanhsẽ đóng góp vào hệ thống an sinh xã hội, các khoản đóng góp này được gộp thành các quỹ tín thác đặc biệt. Khi người lao động không có thu nhập hoặc thu nhập giảm do người lao động nghỉ hưu, bị tàn tật, hoặc chết, khoản tiền trợ cấp hàng tháng sẽ được trả để thay thế cho phần thu nhập mà gia đình mất mát." 10
Đây chính là lối suy nghĩ nước đôi mà Orwell nói tới.
Thuế thu nhập được dán nhãn "khoản đóng góp" (hay, như cách Đảng giải thích trong cuốn sáchMột chín tám tư," "bắt buộc là tự nguyện ").
Các quỹ tín thác được nhắc tới như thể họ đóng một vai trò quan trọng. Trên thực tế, các quỹ này chỉ có quy mô cực nhỏ trong khoảng thời gian dài (32 tỷ USD cho OASI tính đến tháng sáu năm 1978, hay chưa bằng một nửa các khoảng chi hằng năm ở mức hiện tại) và chỉ bao gồm những lời hứa hẹn thanh toán của một cơ quan của chính phủ đối với một cơ quan khác. Giá trị hiện tại của các khoản lương hưu được hứa hẹn với người lao động do Chương trình Bảo hiểm Xã hội chi trả (cho cả những người đã nghỉ hưu và chưa về hưu) lên tới hàng nghìn tỉ đô la. Đó là qui mô mà các quỹ tín thác cần đạt được để biện minh cho những lời trong cuốn sách giới thiệu (nói theo kiểu của Orwell thì đó là "Càng nhiều càng ít").
Ấn tượng mà những lời quảng cáo ấy gợi ra đó là "phúc lợi" của người lao động được tài trợ bằng "những khoản đóng góp" của anh ta. Thực tế là những khoản thuế được thu về từ những người đang trong thời gian lao động đã được dùng để chi trả phúc lợi cho những người đã nghỉ hưu hay những người phụ thuộc của họ và những người đơn côi. Không có quỹ tín thác đúng nghĩa nào được tích lũy ("Tôi là Anh").
Các lao động nộp thuế ngày nay không nhận được bất kỳ sự bảo đảm nào từ các quỹ tín thác rằng họ sẽ nhận được các khoản phúc lợi khi nghỉ hưu. Mọi sự bảo đảm đều chỉ xuất phát từ sự tự nguyện của những người nộp thuế trong tương lai sẵn sàng áp đặt các loại thuế lên chính họ để trả cho các khoản phúc lợi mà người nộp thuế hôm nay tự hứa hẹn cho bản thân mình. "Thỏa thuận một chiều giữa các thế hệ này," được áp đặt lên các thế hệ mà họ không thể đưa ra sự đồng thuận, hoàn toàn khác với một "quỹ tín thác." Nó giống như một thông điệp dây chuyền.
Các cuốn sách giới thiệu của HEW, bao gồm cả những cuốn hiện vẫn đang được phân phát, còn nói rằng: "Chín trên mười người lao động tại Mỹ đang có được sự bảo hộ cho bản thân và gia đình của họ theo chương trình an sinh xã hội." 12
Những lời này còn ba phải hơn nữa. Điều mà chín trên mười lao động hiện nay đang làm là nộp thuế để tài trợ cho các khoản thanh toán cho những người không làm việc.Không thể nói là mỗi người lao động đang "có được" sự bảo vệ cho bản thân và gia đình theo nghĩa giống như khi anh ta đóng góp vào một hệ thống lương hưu tư nhân. Anh ta chỉ đang "có được" sự bảo hộ dưới góc độ chính trị, tức là đáp ứng những yêu cầu hành chính nhất định để đủ điều kiện được hưởng phúc lợi. Những người đang nhận các khoản thanh toán hiện nay thu được nhiều hơn so với giá trị lượng định các khoản thuế mà họ đã đóngcũng như những khoản được đóng trên danh nghĩa của họ. Những người trẻ đang đóng các khoản thuế An Sinh Xã Hội hiện nay có thểsẽ nhận được các khoản thanh toán ít hơn nhiều so với giá trị lượng địnhcác khoản thuế mà họ sẽ phải trả và các khoản thuế được trả trên danh nghĩa của họ.
An Sinh Xã Hội không phải là một chương trình bảo hiểm theođó các khoản thanh toán mà cá nhân trả để mua các phúc lợi sẽ thu được lợi íchlượng định tương đương. Thậm chí những người ủng hộ mạnh mẽ chính sách này cũng phải thừa nhận rằng "Mối quan hệ giữa các khoản đóng góp cá nhân (hay chính là các khoản thuế lương bổng) và các phúc lợi nhận được vô cùng yếu."13 Chính xác hơn, An Sinh Xã Hội là sự kết hợp một loại thuế cụ thểvào một chương trình cắt chuyển thu nhập cụ thể.
Điều thú vị đó là chúng ta chưa bao giờ gặp bất kì người nào bảo vệ cả hệ thống thuế lẫn hệ thống phúc lợi, bất kể niềm tin chính trị của người đó là gì. Nếu hai hệ thống này được coi là tách biệt, thì đã không có chính sách nào được thông qua cả!
Chúng ta hãy cùng xem xét hệ thống thuế. Ngoại trừ một thay đổi nhỏ gần đây (cắt giảm theo tín thuế lợi tức từ việc làm – earned income credit), đó là một tỷ lệ cố định tính trên tổng tiền lương, một loại thuế giảm dần, đánh nặng nhất vàonhững người có thu nhập thấp. Đó là một loại thuế đánh vào việc làm, ngăn cản các chủ lao động thuê nhân công đồng thời giảm động lực tìm kiếm việc làm của người dân.
Còn về cơ chế phúc lợi, các khoản thanh toán không được xác định bằng số tiền mà người thụ hưởng chi trả cũng không được quyết định bởi tình hình tài chính của anh ta. Chúng không tạo thành một một khoản hoàn trảtương đương với các khoản thanh toán trước đó, mà cũng không phải là một cách hiệu quả để giúp đỡ người nghèo. Đúng là có một mối liên hệ giữa các khoản thuế đã nộp và các phúc lợi nhận được, nhưng nếu dựa vào đó để nói sự kết hợp giữa chúng là “bảo hiểm” thì chẳng khác gì lấy vải thưa che mắt thánh. Khoản tiền mà một người nhận được phụ thuộc vào tất cả các loại trường hợp ngẫu nhiên. Nếu anh ta tình cờ làm việc trong một ngành nghề được bảo hiểm, anh ta sẽ được nhận phúc lợi; nếu anh ta tình cờ làm việc trong một ngành nghề không được bảo hiểm, anh ta sẽ không được nhận phúc lợi. Nếu anh ta chỉ làm việc một vài quý trong một ngành nghề được bảo hiểm, anh ta cũng sẽ không nhận được gì cả dù anh ta nghèo cỡ nào đi chăng nữa. Một người phụ nữ chưa từng làm việc gì bao giờ cả, nhưng là vợ hoặc người vợ góa của một người đàn ông đủ điều kiện được hưởng mức phúc lợi tối đa, vẫn sẽ được số tiền bằng với con số mà một người phụ nữ khác có hoàn cảnh tương tự, nhưng thêm vào đó bản thân cô là người đủ điều kiện để hưởngcác phúc lợidựa trên thu nhập của chính mình. Một người trên sáu mươi lăm tuổivẫn quyết định đi làm và mỗi năm chỉ kiếm được một khoản tiềntrên mức tối thiểu thì không những không được hưởng các phúc lợi, mà tồi tệ hơnnữa,còn phải nộp thêm nhiều loại thuế bổ sung – với mục đích là để trả cho các khoản phúc lợi mà ông ta có thể sẽ được nhận trong tương lai. Và danh sách những trường hợp như thế này có thể kéo dài đến vô cùng.
Chúng ta thấy khó có thể hình dung ra thành tựu nào vĩ đại hơn sự kết hợp giữa một loại thuế không thể chấp nhận được và một chương trình phúc lợi cũng không thể chấp nhận được lại tạo thành một chương trình An Sinh Xã Hội được chấpnhận rộng rãi, và được xem như là một trong những thành tựu lớn nhất của Chính sách Kinh tế mới.
Khi chúng ta đã có hiểu biết về An Sinh Xã Hội, hẳn chúng ta sẽbị sốc với những lập luậnđược dùng để bảo vệ chương trình này. Những người không bao giờ nói dối con cái, bạn bè, hoặc đồng nghiệp, người mà tất cả chúng ta đều ngầm tin tưởng trong các giao dịch cá nhân quan trọng nhất, lại chính là những người đã truyền bá cái nhìn sai lạc về An Sinh Xã Hội. Trí thông minh và các quan điểm bộc lộ theo chiều ngược lại của họ khiến chúng ta khó có thể tin rằng họ đã ngây thơ và vô tình khi làm vậy. Dường như họ đã coi mình là một nhóm tinh anh trong xã hội, biết rõ điều gì là tốt cho người dân hơn cả những gì người dânhiểu về bản thân, một nhóm có nhiệm vụ và trách nhiệm thuyết phục các cử tri thông qua các đạo luật mà sẽ mang lại lợi ịch cho các cử tri, ngay cả khi họ phải đánh lừa các cử tri để có thể làm được điều tốt đẹp đó.
Các vấn đề tài chính trong dài hạn của chương trình An Sinh Xã Hội bắt nguồn từ một thực tế đơn giản: số lượng người nhận trợ cấp từ hệ thống đã tăng lên và sẽ tiếp tục tăng nhanh hơn nữa so với số lượng lao động nhận lương có thể đánh thuế để tài trợ cho những khoản thanh toán này. Năm 1950, có tới mười bảy người đi làm để tài trợ cho mỗi người nhận phúc lợi; năm 1970 chỉ còn ba người đi làm trên mỗi người nhận trợ cấp; kể từ đầu thế kỷ XXI, nếu xu hướng hiện nay còn tiếp diễn thì con số này nhiều nhất sẽ chỉ là hai người.
Như những nhận xét cho thấy, chương trình An Sinh Xã Hội liên quan đến việc cắt chuyển thu nhậptừ người trẻ sang cho người già. Xét ở mức độ nào đó, việc cắt chuyển này đã diễn ra trong suốt quá trình lịch sử - thế hệ trẻ hỗ trợ các bậc cha mẹ của mình, hay các thân nhân kháckhi họvề già. Thật vậy, ở nhiều nước nghèo với tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong ở mức cao, như Ấn Độ, khao khát duy trì giống nòi để có thể được hỗ trợ khi về già là một lý do chính dẫn đến tỷ lệ sinh cao và quy mô các gia đình lớn. Sự khác biệt giữa An Sinh Xã hội và các cơ chế trước đây đó là An Sinh Xã Hội là chính sách buộc và không riêngtư – các cơ chế trước đây đều mang tính chất tự nguyện và cá nhân. Trách nhiệm đạo đức là một vấn đề cá nhân, không phải là một vấn đề xã hội. Trẻ em ngày xưa giúp cha mẹ của họ vì tình yêu hoặc nghĩa vụ. Ngày nay họ đóng hỗ trợ cho các bậc cha mẹ của những người khác vì bị ép buộc và sợ hãi. Các hoạt động cắt chuyển thu nhập trước đây tăng cường các mối quan hệ trong gia đình; các hoạt động cắt chuyển bắt buộc hiện nay làm suy yếu các mối quan hệ này.
Bên cạnh sự cắt chuyển từ người trẻ sang cho già, An Sinh Xã Hội còn liên quan đến việc cắt chuyểnthu nhậptừ những người không mấy khá giả sang những người khá giả. Quả làbiểu danh mục phúc lợi thiên vị những người có tiền lương thấp hơn, song lợi íchcủa việc này lại thấphơn nhiều so với các tác động tiêu cực khác. Trẻ em từ các gia đình nghèo có xu hướng phải đi làm - và bắt đầu nộp thuế lao động -ở độ tuổi khá sớm; trẻ em từ các gia đình có thu nhập cao hơn thì đi làm ở độ tuổi muộn hơn. Sang đến sườn bên kia của cuộc đời, người có thu nhập trung bình thấp hơn thường có tuổi thọ ngắn hơn so với những người có thu nhập cao hơn. Kết quả ròng là người nghèo thường nộp thuế trong khoảng thời gian dài hơnnhưng chỉ nhận được phúc lợi trong khoảng thời gian ít hơn so với những người giàu – trong khi người giàu vẫn nhận đượctiếng là giúp đỡ người nghèo!
Hiệu ứng bất công này được củng cố bởi một số đặc điểm khác của An sinh Xã hội. Việc miễn trừ thuế thu nhập đối với các khoản phúc lợicàng có giá trị hơn, thì thu nhập của người nhận phúc lợi sẽ càng cao hơn. Việc hạn chế các khoản thanh toán cho người thuộc độ tuổi 65 -72 (năm 1982 là từ 65 -70) chỉ đơn thuần dựa vào thu nhập trong những năm đó chứ khôngdựa trên các loại thu nhập khác – tức nhận được1 triệu USD tiền cổ tức sẽ không ảnh hưởng đến tiêu chuẩn nhận các phúc lợi An Sinh Xã Hội của bất kỳ ai; nhưng các khoản tiền công hoặc tiền lương lớn hơn $ 4.500/năm sẽ bị trừ đi1USD phúc lợi trên mỗi 2USD thu nhập.14
Tóm lại, An Sinh Xã Hội là một ví dụ tuyệt vời cho quy luật trong hoạt động mà Director nêu ra, cụ thể là, "Các khoản chi tiêu công được thực hiện vì lợi ích cơ bản của tầng lớp trung lưu, và được tài trợ bằng các khoản thuế phần lớn do người nghèo và người giàu gánh chịu."15
Trợ cấp công cộng
Chúng ta sẽ thảo luận về "vấn đề phúc lợi" ngắn gọn hơn so với phần thảo luận về An Sinh Xã Hội-bởi về vấn đề này có nhiều quan điểm đồng thuận hơn. Các khiếm khuyết của hệ thống phúc lợi hiện nay của chúng ta đã được nhìn nhận rộng rãi. Ngân sách cứu trợ vẫn đang lớn dần lên bất chấp xã hội ngày một sung túc. Một bộ máy quan liêu khổng lồ sinh ra chủ yếu để đẻ ra các loại thủ tục giấy tờ thay vì phục vụ nhân dân. Một khicon người nhận được sự cứu trợ, họ khó lòng có thể từ bỏ nó. Đất nước này đang có xu hướng phân chia thành hai tầng lớp người dân rất rõ ràng, tầng lớp nhận cứutrợ và tầng lớp chi trả cho các khoản cứu trợ.Những người nhận cứutrợ có ít động cơ để lao động kiếm thu nhập. Các khoản trợ cấp thay đổi nhiều từ vùng miền này đến vùng miền khác, điều này khuyến khích người dân từ phía Nam và các khu vực nông thôn di cư đến phía bắc, và đặc biệt là các trung tâm đô thị. Những người đang hoặc đã từng nhận trợ cấp được đối xử khác so vớicác lao động nghèo chưa từng nhận trợ cấp mặc dù điều kiện kinh tế của cả hai đều ở mức giống nhau. Sự tức giận của công chúng nhiều lần bị khuấy động bởi tình trạng tham nhũng và gian lận lan rộng, các báo cáo công khai quảng bá về các “nữ hoàng” phúc lợi xuống phố lượn quanh trong chiếc xe Cadillac mua bằng cả tập séc cứu trợ.
Có bao nhiêu khiếu nại về các chương trình phúc lợi thì có ngần đó số chương trình bị lên án. Có khoảng hơn 100 chương trình liên bang đã được ban hành để giúp đỡ người nghèo. Những chương trình chính có thể kể tới như An Sinh Xã Hội, bảo hiểm thất nghiệp, chăm sóc y tế, thuốc men, hỗ trợ đối với các gia đình có con phụ thuộc, thu nhập an ninh bổ sung, tem phiếu thực phẩm,và còn vô số các chương trình nhỏ mà mọi người hầu như chưa bao giờ nghe nói đến, chẳng hạn như chương trình cứu tế cho người tị nạn Cuba; chương trình bổ sung thức ăn đặc biệt cho phụ nữ, trẻ sơ sinh và trẻ em; dự án chăm sóc trẻ sơ sinh chuyên sâu; bổ sung nhà ở cho thuê; kiểm soát loài chuột trong đô thị; các trung tâm điều trị bệnh máu khó đông; và còn nhiều chương trình khác nữa. Chương trình này sao chép lại chương trình khác. Nhiều gia đình nhận được sự hỗ trợ từ nhiều chương trình khác nhau và cuối cùng thu đượckhoản thu nhập cao hơn so với thu nhập trung bình cả nước. Các gia đình khác do thiếu hiểu biết hoặcthờ ơ nên đã không xin được trợ cấp từ chương trình nào cả để có thể làm dịu bớt những đau khổ thực sự. Tuy nhiên mỗi chương trình đều cần một bộ máy hành chính để quản lý nó.
Ngoài con số130 tỷ USD đã được chi ra cho cácchương trình An sinh xã hội hàng năm, chi tiêu ngân sách cho các chương trình trợ cấp công ích này rơi vào khoảng 90 tỷ USD một năm – gấp mười lần mứcchi trong năm 1960. Đây rõ ràng là con số quá khủng khiếp. Theo ước tính điều tra dân số, chuẩn nghèo năm 1978 là gần $7.000 đối với một gia đình phi nông nghiệp gồm bốn thành viên, và có khoảng 25 triệu người được xét là thành viên thuộccác gia đình dưới chuẩn nghèo. Con số này đã bị ước tính cao hơn so với thực tế vì nó chỉ phân loại các gia đình dựa trên tiêu chí thu nhập trả bằng tiền, trong khi bỏ qua hoàn toàn các gia đình có thu nhập bằng hiện vật – từ chính căn nhà của họ, từ khu vườn, từ các tem phiếu thực phẩm, trợ cấp tiền thuốc, nhà ở công cộng. Một số nghiên cứu cho thấy việc bỏ qua những thiếu sót này sẽ làm giảm các ước tính điều tra dân số đi một nửa, thậm chí ba phần tư.16Tuy nhiên, ngay cả khi bạn sử dụng các ước tính điều tra dân số này, chúng ám chỉ rằng chi phí cho các chương trình phúc lợi xã hội lên tới khoảng $3,500 cho mỗi người dưới mức nghèo, hay khoảng $ 14,000 cho mỗi gia đình bốn người –tức cao gần gấp đôi mức nghèo. Nếu toàn bộ các quỹ này đến được với "người nghèo", thì sẽ không còn ai nghèo nữa – nếu không muốn nói là họ thuộc vào hàng khá giả.
Rõ ràng, số tiền này đa số không đến được với người nghèo. Một phần đã bị thất thoát do những chi phí hành chính dùng để hỗ trợ hậu hĩnh cho bộ máy quan liêu công kềnh. Một phần rơi vào tay những người mà dù thế nào cũng không thể tưởng tượng ra được vì sao họ bịcoi là nghèo khổ. Đấy là những sinh viên đại học nhận tem phiếu thực phẩm cũng như nhiều hình thức trợ cấp khác; đấy là các gia đình có thu nhập khá xông xênh nhưng vẫn nhận được trợ cấp nhà ở, cùngnhiều khoản trợ cấp khác dưới các hình thức đa dạng mà trí tưởng tượng của chúng ta không thể nào hình dung ra. Còn một phần các chương trình phúc lợi bị trục lợi, lừa đảo.
Tuy nhiên cần phải nói thêm một chút về các chương trình thuộc nhóm này. Khác với những người thụ hưởngtừ chương trình An Sinh Xã Hội, thu nhập bình quân của những ngườiđược trợ cấp bởi các khoản tiền khổng lồ nàycó lẽ thấp hơnthu nhập bình quân của những người nộp thuế để hỗ trợ cho họ- mặc dù không ai có thể khẳng định chắc chắn điều đó. Như MartinAnderson từng nói,
Có rất nhiều điều khiến các chương trình phúc lợi của chúng ta hoạt động kém hiệu quả, như mức độ gian lận cao, chất lượng quản lý tồi tệ, nhiều chương trình chồng chéo lên nhau, tình trạng bất công đầy rẫy, và động cơ tài chính để khuyến khích người dân làm việc hầu như không tồn tại. Nhưng nếu chúng ta lùi lại và đánh giá toàn bộ các chương trình phúc lợi. . . dựa vào hai tiêu chí cơ bản – chương trình có bao quát được toàn bộ những người thực sự cần sự giúp đỡ hay không, và chương trình có nhận được đủ sự trợ giúp hay không – thì cái nhìn sẽ bớt khắt khe hơn. Nếu được đánh giá thông qua những tiêu chínày, hệ thống phúc lợi của chúng ta đã có thể được xem như là một thành công rực rỡ. 17
Trợ cấp nhà ở
Xuất phát từ một khởi đầu khiến tốn trong những năm của thời kỳ Chính sách Kinh tế mới, các chương trình cung cấp nhà ở của chính phủ đã mở rộng một cách nhanh chóng. Một cơ quan chính phủ mới được hình thành, đó là Bộ Nhà ở và Phát triển đô thị,đã được thành lập vào năm 1965. Giờ đây, Bộ này có gần 20.000 nhân viên và giải ngân hơn 10 tỷ USD mỗi năm. Bên cạch các chương trình nhà ở liên bang là các chương trình của chính quyền tiểu bang và thành phố, đặc biệt là ở bang New York và thành phố New York. Các chương trình bắt đầu với các căn nhà ở do chính phủ xây dựngdành cho các gia đình có thu nhập thấp. Sau chiến tranh, chương trình tái thiết đô thị đã được bổ sung thêm, và trong nhiều khu vực, nhà ở công cộng đã được mở rộng cho các gia đình có "thu nhập trung bình". Gần đây nhất, chương trình "hỗ trợ tiền thuê nhà " đã được thêm vào, theo đó chính phủ trợ cấp tiền thuê nhà cho các căn nhà thuộc sở hữu tư nhân.
Nếu xét theo mục tiêu ban đầu, các chương trình này rõ ràng là một thất bại. Số căn nhà bị phá hủy đã nhiều hơn số căn được xây dựng. Các gia đình có căn hộ được trợ cấp tiền thuê là những người được lợi. Các gia đình bị buộc phải di chuyển đến khu nhà ở nghèo nàn hơn do nhà của họ đã bị phá hủy và không được thay thế thì bị thiệt hại. Tại Hoa kỳ, nhà ở đã được cải thiện tốt hơn và phân phối rộng rãi hơn so với khi chương trình nhà ở công cộng mới bắt đầu, tuy nhiên điều này có được là nhờ khu vực doanh nghiệp tư nhân bất chấp việc chính phủ can thiệp bằng các hình thức trợ cấp.
Các că nhà công cộng thường xuyên biến thành các khu nhà ổ chuột và hang ổ của tội phạm, đặc biệt là tội phạm vị thành niên. Trường hợp kịch tính nhất là dự án nhà ở công cộng Pruitt-Igoe trên phố St. Louis - một tổ hợp chung cư trải rộng trên diện tích năm mươi ba mẫu Anh và đã từng giành được giải thưởng kiến trúc cho thiết kế. Nó xuống cấp đến mức một phần của khu chung cư đã phải dỡ đi. Vào thời điểm đó, chỉ có khoản 600 trên tổng số 2.000 căn hộ có người ở và dự án trông chẳng khác nào một chiến trường trong lòng thành phố.
Chúng tôi đã nhớ đến một câu chuyện xảy ra khi dạo quanh khu vực Watts của thành phố Los Angeles vào năm 1968. Chúng tôi được nghe giới thiệu về khu vực này bởi một người đàn ông phụ trách dự án tự quản do một tổ chức công đoàn đỡ đầu. Khi chúng tôi nhận xét về điểm hấp dẫncủa một số ngôi nhà chung cư trong khu vực, ông ta đã bộc lộ sự giận dữ:"Đó là điều tồi tệ nhất từng xảy ra với Watts. Đó là khu nhà ở công cộng." Ông nói tiếp, "Làm sao anh có thể hi vọng những đứa trẻ sẽ hình thành các giá trị và nhân cách tốt khi chúng sống trong một môi trường gồm toàn các gia đình tan vỡ, và đều chỉ sống dựa vào phúc lợi?" Ông còn phàn nàn về ảnh hưởng của các dự án nhà ở công cộng đối với tội phạm vị thành niên và với các trường học trong khu vực khi mà những trường này có tỷ lệ học sinh xuất thân từ các gia đình tan vỡ đặc biệt không cân đối.
Mới gần đây, chúng ta được nghe đánh giá tương tự về nhà ở công cộng từ vị lãnh đạo của một dự án nhà ở "quyên góp sức lực" (sweat-equity) tại Nam Bronx, New York. Khu vực trông giống như một thành phố bị dội bom, với nhiềutòa nhà bị bỏ hoang như một hệ quả của chính sách kiểm soát giá thuê nhà và bị phá hủy bởi các cuộc bạo loạn. Nhóm "quyên góp sức lực" đã thực hiện khôi phục lại khu vực các tòa nhà bỏ hoang này bằng chính nỗ lực của họ để sau này họ có thể sở hữu chúng. Ban đầu, họ chỉ nhận được sự trợ giúp bên ngoài dưới dạng một vài khoản trợ cấp tư nhân. Gần đây, họ đã nhận được thêm một số trợ giúp từ phía chính phủ.
Khi chúng tôi tại sao nhóm của ông lại chọn phương án khó khăn thay vì lựa chọn phương án đơn giản hơn đó là chuyển vào sống trong các căn nhà công cộng, ông cho chúng tôi câu trả lời giống như những gì chúng tôi đã nghe ở Los Angeles, nhưng với nhiều tâm tư hơn. Đó là tự xây dựng và sở hữu căn nhà của riêng mình sẽ mang lại cho những người tham gia dự án một niềm tự hào về tổ ấm của họ và khiến họ bảo trì chúng tốt hơn.
Một phần trợ cấptừ phía chính phủ mà dự án "quyên góp sức lực" nhận được đó là sự hỗ trợ của công nhân từ chương trình CETA. Những người này đã được chính phủ trả lươngtheo Đạo luật Lao Động và Đào Tạo Toàn Diện (CETA) và được phân công vào nhiều dự án công cộng khác nhau để có cơ hội thực tập với hy vọng một ngày nào đó sẽ có được việc làm từ khu vực tư nhân. Khi chúng tôi hỏi người đối thoại rằngnếu được lựa chọn thì nhóm “quyên góp sức lực” vẫn muốn nhận được sự giúp đỡ của các lao động CETA hay muốn nhận được trực tiếp khoản tiền mà chính phủ đã trả công cho họ, ông trả lời rành mạch rằng họ muốn nhận khoản tiền hơn. Nói chung, thật phấn khích khiđược chứng kiến ý thức tự chủ, độc lập, và nhiệt huyết thể hiện trên dự án tự lực tự cường này, nó hoàn toàn đối lập với sự thờ ơ, cảm giác vô vọng,và chán nản thấy rõ ở các dự án nhà ở công cộng mà chúng tôi từng ghé thăm.
Dự án nhà ở trợ cấp dành cho "người thu nhập trung bình" của New York, được biện hộ là một phương án để giữ các gia đình có thu nhập trung bình không phải chốn chạy khỏi thành phố, cung cấp chúng ta một hình ảnh rất khác. Các căn hộ rộng rãi và khang trang được cho thuê ở mức giá trợ cấp đối với các gia đình thuộc hàng "thu nhập trung bình" theo nghĩa rộng nhất của cụm từ đó. Tính trung bình, các căn hộ nói trên được trợ cấp với số tiền hơn $200 mỗi tháng. "Quy Luật của Director" lại ứng nghiệm một lần nữa.
Chương trình tái thiết đô thị được thông qua nhằm mục đích xóa bỏ các khu ổ chuột - "thảm họa đô thị." Chính phủ trợ cấp cho việc mua lại và giải phóng mặt bằng các khu vực được xây dựng lại đồng thời cho phép các chủ đầu tư tư nhân tiếp cận với phần lớn các khu đất đã được giải phóng này với mức giá tương đối thấp. Chương trình tái thiết đô thị đã phá hủy "bốn ngôi nhà, hầu hết là nơi ở của người da đen, để xây dựng lại một căn hộ - phần lớn các căn nhà xây dựng lại dành cho người da trắng có thu nhập trung bình và thu nhập cao sinh sống."18 Những người sinh sống ban đầu bị buộc phải chuyển đến nơi khác, và thường sẽ biến khu vực khác thành một khu “hoang phế” mới. Chương trình hoàn toàn xứng với những tên gọi như "xóa sổ khu ổ chuột" và "loại trừ người da đen" mà một số nhà phê bình đặt cho nó.
Những người hưởng lợi chính từ chương trình nhà ở công cộng và tái thiết đô thị chưa bao giờ là những người nghèo. Nói đúng hơn, họ là chủ sở hữu các tài sản được chương trình nhà ở công cộng mua lại hoặc các tài sản nằm trong khu vực tái thiết đô thị; họ là các gia đình có thu nhập trung bình và thu nhập cao, sinh sống trong các căn hộ chung cư hoặc các ngôi nhà trên phố đắt tiềnmà thường là các công trình thay thế cho những khu nhà có giá thuê thấp đã được phá hủy để xây dựng lại; hay họ là các chủ đầu tư và các cư dân của những trung tâm mua sắm được xây dựng trong các khu đô thị; họ là những tổ chức như các trường đại học và các nhà thờ mà có khả năng sử dụng các dự án tái thiết đô thị để san phá nhà ở của các hàng xóm trong khu của họ.
Như lời một biên tập viên của tờ Wall Street Journal gần đây đã nói,
Ủy ban Thương mại Liên bang (FTC) đã xem xét các chính sách về nhà ở của Chính phủ và phát hiện ra rằng chúng bị điều khiển bởi một yếu tố nào đó thay vì lòng vị tha thuần khiết. Một nhân viên của FTC đã tóm tắt chính sách và nhận ra rằng lực đẩy chính dường như đến từ những người muốn kiếm tiền từ việc xây dựng nhà ở - các nhà thầu, các chủ ngân hàng, các liên đoàn lao động, các nhà cung cấp vật liệu,v.v... Sau khi nhà ở được xây dựng, chính phủ và "các đối tác " này hầu như không quan tâm chăm sóc nó. Vì vậy, FTC đã nhận được rất nhiều khiếu nại về chất lượng nhà ở xây dựng theo các chương trình liên bang, về những mái nhàbị dột, hệ thống đường ống nước không đầy đủ, cơ sở hạ tầng xấu, v.v ..."
Trong khi đó, mặc dù không bị tàn phá một cách chủ ý, song nhà ở cho thuê giá thấp ngày càng bị xuống cấp do chính sách kiểm soát giá thuê và các biện pháp tương tự.
Chăm sóc y tế
Y tế là lĩnh vực phúc lợi mới nhất mà chính phủ ngày càng sốt sắng mở rộng vai trò của mình. Đã từ lâu, chính quyền các tiểu bang và chính quyền địa phương đã đóng một vai trò nhất định trong lĩnh vực y tế công cộng (vệ sinh, các bệnh truyền nhiễm, v.v...) và trong việc cung cấpcác cơ sở khám chữa bệnh; còn vai trò của chính quyền liên bang thì khiếm tốn hơn đối với loại dịch vụ này. Bên cạnh đó, chính quyền liên bang đảm nhiệm việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho quân đội và các cựu chiến binh. Tuy nhiên, cho đến mãi tận năm 1960, chi tiêu chính phủ cho các mục đích y tế dân sự (tức là không tính dịch vụ y tế cho quân đội và cựu chiến binh) vẫn chưa đến 5 tỷ USD, chỉ lớn hơn 1% thu nhập quốc dân một chút. Sau khichương trình chăm sóc y tế và thuốc men ra đờivào năm 1965, chi tiêu của chính phủ cho ngành chăm sức khỏe đã gia tăng nhanh chóng, đạt 68 tỷ USD vào năm 1977, tương đương khoảng 4,5% thu nhập quốc dân. Tỷ lệ chi tiêu của chính phủ cho lĩnh vực chăm sóc y tế đã tăng gần gấp đôi, từ 25% năm 1960 lên 42% năm 1977. Ấy thế nhưng người dân vẫn tiếp tục lên tiếng kêu gọi chính phủ liên bang cần đảm nhận vai trò lớn hơn nữa. Tổng thống Carter đã đứng lên ủng hộ chương trình bảo hiểm y tế quốc gia, mặc dù dưới một hình thức hạn chế do những khó khăn tài chính. Thượng nghị sĩ Edward M. Kennedy không có được những hành động kiềm chế như vậy; ông ủng hộ việc ban hành tức thời trách nhiệm toàn diện của chính phủ trong vấn đề chăm sóc sức khỏe của người dân trong nước.
Chi tiêu chính phủ gia tăng song hành cùng với tỷ lệ tăng trưởng nhanh chóng của lĩnh vực bảo hiểm y tế tư nhân. Tổng chi tiêu cho lĩnh vực chăm sóc y tế trên thu nhập quốc dân đã tăng gấp đôi trong giai đoạn 1965-1977. Các cơ sở y tế cũng được mở rộng song không nhanh như các khoản chi. Hệ quả tất yếu là giá cả dịch vụ chăm sóc y tế tăng mạnh, và thu nhập của các bác sĩ cũng như những người liên quan khác trong lĩnh vực dịch vụ y tế cũng tăng mạnh theo.
Chính phủ đã phản ứng với hiện tượng này bằng cách cố gắng đưa ra các qui định điều chỉnh các quy trình khám chữa bệnh và giảm mức phí mà các bác sĩ và bệnh viện thu của bệnh nhân. Và đây là điều tất yếu sẽ diễn ra. Nếu chính phủ dùng tiền của người nộp thuế để chi tiêu, thì điều hoàn toàn hợp lý và đúng đắn là chính phủ cần quan tâm đến việc người nộp thuế nhận được gì từ khoản chi của họ: ai trả tiền thì người ấy có quyền. Nếu xu hướng hiện nay tiếp tục, kết quả cuối cùng chắc chắn sẽ làmột hệ thống y tế xã hội hóa [tức do nhà nước điều hành và quản lý].
Bảo hiểm y tế quốc gia là một ví dụ khác về hành động dán nhãn một đằng bán hàng một kiểu. Trong một hệ thống như vậysẽ không có mối liên hệ nào giữa thứ bạn trả tiền để mua và thứ bảo hiểm bạn sẽ nhận được; đây là điều hoàn toàn không giống như bảo hiểm tư nhân. Ngoài ra, chương trình này không hướng tới việc đảm bảo "sức khỏe quốc gia"-một cụm từ vô nghĩa –mà là cung cấp dịch vụ y tế cho người dân sinh sống trên đất nước. Trên thực tế, điều mà những người ủng hộ chính sách này đề xuất là một hệ thốngy tế xã hội hóa. Như Tiến sĩ Gunnar Biorck, một giáo sư y khoa nổi tiếng củaThụy Điển, đồng là trưởng khoa nội tạimột bệnh viện lớn ở Thụy Điển, đã viết:
Trong hàng nghìn năm qua, y học đã được thực hành theo cơ chế bệnh nhân vừa là khách hàng vừa là ông chủ của bác sĩ. Ngày nay, nhà nước, thông qua biểu hiện này hay biểu hiện khác, tuyên bố là ông chủ và, do đó, cũng là người đặt ra các điều kiện để bác sĩ phải tuân thủ khi hành nghề. Những điều kiện này có thể - về lâu dài là chắc chắn - sẽ không chỉ giới hạn trong các vấn đề như giờ làm việc, tiền lương và các loại thuốc được chứng nhận; chúng còn mở rộng sang cả mối quan hệ bệnh nhân - bác sĩ. . . . Nếu hôm nay chúng ta không đấu tranh và giành phần thắng, thì sẽ không có cuộc đấu tranh nào vào ngày mai cả.’'
Những người ủng hộ xã hội hóa y tế tại Hoa Kỳ - đấy là cái tên đúng đắn để chỉ động cơ của họ - thường lấy Anh, và gần đây nhất là Canada, làm ví dụ về sự thành công của chương trình này. Kinh nghiệm của Canada diễn ra quá gần đây nên chưa thể lấy làm trường hợp kiểm chứng đầy đủ - thường thì những cây chổi mới quét tương đối sạch sẽ -tuy nhiên những khó khăn đã bắt đầu nổi lên. Dịch vụ Y tế Quốc gia của Anh đến nay đã đi vào hoạt động được hơn ba thập kỷ, và cho kết quả khá rõ ràng. Không có gì nghi ngờ, đó là lý do tại sao Canada đangdần được lựa chọn để thay thế Anh trở thành ví dụ tán dương. Một vị bác sĩ người Anh, Tiến sĩ Max Gammon, đã dành năm năm nđể ghiên cứu Dịch vụ y tế của Anh. Trong một báo cáo hồi tháng Mười Hai năm 1976, ông đã viết: "[Chương trình Dịch vụ y tế quốc gia] khiến chính quyến trung ương phải tài trợ và kiểm soát hoạt động cung cấptới hầu hết các trung tâm dịch vụ y tế trong cả nước. Hệ thống tài trợ và cung cấp dịch vụ chăm sóc y tê tự nguyệntừng được phát triểnở Anh trong hơn 200 năm trước đó gần như đã bị xóa bỏ hoàn toàn.Hệ thống bắt buộc hiện tại được tổ chức lại và triển khai thực hiện phổ quát. "
Ngoài ra, "Trên thực tế, không có bệnh viện mới nào được xây dựng ở Anh trong mười ba năm đầu tiên triển khai chương trình Dịch vụ y tế quốc gia và đến nay là năm 1976, số giường bệnh ở Anh ít hơn so với hồi tháng 7 năm 1948 khi Chương trình dịch vụ y tế quốc gia bắt đầu đảm nhiệm sứ mệnh của mình."21
Và chúng ta cần nói nói thêm rằng hai phần ba trong số các giường bệnh này thuộc về các bệnh viện được xây dựng trước năm 1900 bởi khu vực y tế tư nhân và các quỹ tư nhân.
Dựa vào kết quả khảo sát của mình, tiến sĩ Gammon đưa ra một học thuyết mà ông gọi là học thuyết bài trừ tệ quan liêu: một tổ chức mà càng quan liêu, thì mức độ thay thế các công việc hữu ích bằng các công việc vô ích sẽ càng lớn hơn – đây là một mở rộng thú vị của một trong những quy luật Parkinson. Ông minh họa cho học thuyết này bằng các dịch vụ bệnh viện ở Anh từ năm 1965 đến năm 1973. Trong khoảng thời gian tám năm đó, tổng số nhân viên bệnh viện tăng 28%, riêng đội ngũ hành chính và văn phòng tăng 51%. Tuy nhiên sản lượng, được đo bằng số lượng giường bệnh trung bình được lấp đầy hằng ngày, thực tế đã giảm 11%. Và như Tiến sĩ Gammon chỉ ra, nguyên nhân không phải là bởi thiếu bệnh nhân để lấp đầy các giường. Danh sách các bệnh nhân chờ giường bệnh lúc nào cũng lên đến khoảng 600.000 người. Nhiều người thậm chí đã phải chờ hàng năm trời để được thu xếp ca mổ mà bệnh viện kết luận là không bắt buộc hoặc có thể trì hoãn.
Các bác sĩ đang rời bỏ khỏi ngành Dịch vụ Y tế của Anh. Có khoảng một phần bacác bác sĩ di cư mỗi năm từ Anh sang các quốc gia khác sau khi tốt nghiệp các trường y khoa nơi đây. Tốc độ tăng trường nhanh chóng của dịch vụ y tế hoàn toàn tư nhân, của dịch vụ bảo hiểm y tế tư nhân, và của các bệnh viện cũng như nhà dưỡng lão tư nhân là một hệ quả khác nữa phản ánh sự bất mãn đối vớichương trình Dịch vụ Y tế.
Hai lập luận chính yếu nhất được đưa ra cho việc thực hiện chính sách xã hội hóa ngành y tế ở Hoa Kỳ: thứ nhất là các chi phí y tế vượt quá điều kiện của phần lớn người Mỹ; thứ hai là xã hội hóa sẽ giúp giảm chi phí phần nào. Lập luận thứ hai có thể bị gạt đi ngay lập tức - ít nhất cho đến khi ai đó có thể đưa ra một ví dụ về một hoạt động mà nếu được tiến hành bởi chính phủ thì sẽ cho ra tính kinh tế lớn hơn so với trường hợp thực hiện bởi khu vực doanh nghiệp tư nhân. Còn về lập luận đầu tiên, bằng cách này hai cách khác thì người dân Mỹ sẽ phải gánh chịu các chi phí; câu hỏi duy nhất đặt ra là họ sẽ nhân danh chính mình để trực tiếp trả các chi phí này, hay gián tiếp thông qua các tầng lớp công chức chính phủ, những người sẽ lấy đi một phần đáng kể vào túi lương và các chi phí của họ.
Trong bất kỳ trường hợp nào, các chi phí của dịch vụ chăm sóc y tế thông thường cũng nằm trong khả năng chi trả của hầu hết các gia đình Mỹ. Các cơ chế bảo hiểm tư nhân ngày nay rất sẵn sàng để đáp ứng những tình huống bất ngờ cần tới một khoản chi phí lớn bất thường. Hiện nay, có tới 90% tính trên tổng số các hóa đơn bệnh viện được thanh toán thông qua bên thứ ba. Các trường hợp khó khăn đặc biệt hoàn toàn có thể phát sinh,và một số nguồn viện trợ, có thể là tư nhân hay công cộng, sẽ sẵn sàng giúp đỡ họ. Tuy nhiên sự giúp đỡ đối với một số trường hợp khó khăn không thể biện minh cho việc đưa toàn bộ người dân vào cùng một khuôn khổ.
Tôi sẽ đưa ra cho các bạn một cái nhìn định lượng, tổng các chi phí cho lĩnh vực chăm sóc y tế, bao gồm cả của tư nhân và chính phủ, chưa bằng hai phần ba khoản chi cho lĩnh vực nhà ở, bằng khoảng ba phần tư chi tiêu cho mặt hàng ô tô, và chỉ gấp 2,5 lần chi tiêu cho mặt hàng rượu và thuốc lá – hai mặt hàng mà chắc chắn làm gia tăng các hóa đơn y tế.
Theo ý kiến của chúng tôi không có cách nào biện minh cho phương án xã hội hóa ngành y tế cả. Ngược lại, chính phủ đã đóng một vai trò quá lớntrong lĩnh vực chăm sóc y tế. Nếu như vai trò này còn tiếp tục mở rộng thì nó sẽ chống lại lợi ích của các bệnh nhân, bác sĩ và nhân viên chăm sóc sức khỏe. Chúng ta sẽ thảo luận về một khía cạnh khác của lĩnh vực chăm sóc y tế - việc cấp phép cho các bác sĩ và ảnh hưởng của hoạt động này đối với quyền lực của Hiệp hội Y tế Hoa Kỳ- trong Chương 8 với câu hỏi "Ai Bảo hộ người lao động? "
Nguyên tác: Free to choose: A personal statement, Milton & Rose Friedman
Bản dịch: Tự do lựa chọn: một bản tuyên ngôn cá nhân, nhóm dịch giả gồm Đinh Tuấn Minh, Chu Diệu Hiền, Nguyễn Minh Huệ, Nguyễn Thùy Liên
